В 2015 году в учреждении впервые было проведено 12 операций по внутриутробному внутрисосудистому переливанию крови 7 беременным женщинам. В состав бригады специалистов входило 11 работников Центра. 

- Фетальная хирургия - это сам по себе очень сложный раздел в медицине. Очень скрупулёзный в плане того, что должна быть микроскопическая точность во всех манипуляциях, которые проводятся на плоде и вокруг него, - поясняет Татьяна Лобанова заведующая отделом ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии отделения ультразвуковой и функциональной диагностики КККЦОМД. - В России такие манипуляции проводятся давно. Проводятся в крупных городах: Москва, Санкт - Петербург, Екатеринбург, Томск, Челябинск. Мы, получается, 6 в России, где начали внедрять такие технологии, благодаря открытию Перинатального центра.

- С чего мы начали?

-  Мы начали с беременных женщин, которые имеют резус-отрицательную кровь.Проблема существует очень давно, процент таких женщин высок и помощь, которая требуется таким пациенткам, тоже большая. По данным статистике, резус - иммунизация составляет 1,5% от числа закончивших беременность. В структуре перинатальной смертности стоит на 4 - 5 месте. 

- Какие пациентки входят в эту группу риска?

- В эту группу входят пациентки с  отягощенным акушерским анамнезом, у которых ранее была  гибель плода в период внутриутробного развития или какое-то количество переливания крови, аборты, невынашивание беременности, и которым требуются в следующей беременности уже пристальное внимание врачей со стороны плода. 

- С чем связано повышенное внимание?

- Связано это с тем, что в организме у женщины с отрицательной группой крови и беременной резус-положительным плодом происходит конфликт - разрушение у плода эритроцитов, которое в дальнейшем приводит к анемии, а накопление непрямого билирубина приводит к развитию желтухи.

- Как давно появилась возможность проводить эту манипуляцию в условиях Краевого центра охраны материнства и детства?

- Проблема большая, решать ее в нашем центре можно было изначально, но мы к этому подошли аккуратно, уже работая два года. Оборудование особое не требуется – здесь только умение работать внутриутробно. Потому что тоненькой иголочкой под контролем УЗИ надо попасть в определенный сосуд, взять оттуда кровь на анализ, чтобы действительно удостовериться в том, что плод поврежден и ему нужно оказать помощь.

За 2015 год прошло 12 случаев, где потребовалось переливание, пациентов меньше, потому что двум женщинам потребовалось трехкратное заменное переливание крови и остальные по одному и по два раза.

- А как справлялись раньше?

- Раньше таких пациентов отправляли в Екатеринбург и Челябинск – они берут по квоте пациентов. Причем много женщин с разных регионов. Занимаются там специалисты этим давно. 

- Какая ситуация на сегодняшний день у нас в Крае?

- У нас, на данный момент, под пристальным вниманием находятся 2 пациентки. В прошлом году прошло столько операций ни потому что мы их не брали, а потому что в нашем Крае не стоит так остро этот вопрос и случаев больше не было. Проблема в других регионах  состоит в профилактике этого состояния. 

- В чем заключается профилактика?

- В Красноярском крае лучше освещена данная проблема. Профилактика заключается в введении антирезусного иммуноглобулина всем беременным с резус отрицательной группой крови, у которых нет титра антител.  Она проводится после родов или абортов в течение 72 часов с момента вмешательства и в 28 недель всем беременным с резус - отрицательной принадлежностью, плюс всем родившим, у которых нет титра антител,  согласно методическому письму Министерства здравоохранения РФ от 2011 года. Естественно, легче это всё профилактировать, чем лечить.

- Когда необходимо прибегнуть к внутриутробному заменному переливанию крови?

- Такая проблема остро встает уже с 24 недели беременности, когда мы можем непосредственно вмешаться и помочь пациенту. Основным является инвазивная диагностика, когда мы берем кровь у плода, и смотрим, насколько он поврежден. В зависимости от этого уже оказываем необходимую помощь.

- Какие показания к этой манипуляции?

Показания только медицинские, каждый случай рассматривается индивидуально. Основные показания это анамнез женщины, титры антител, и ультразвуковые критерии – измерение скорости кровотока в среднемозговой артерии, эхографические признаки со стороны плаценты, внутренних органов пода, кардиофеморальный индекс. Отклонение от нормы данных УЗИ-параметров говорят о повреждении плода.

 

- Работа в условиях операционной. Сколько врачей работает в бригаде?

- Только из 11 человек состоит бригада врачей, которые принимают участие в манипуляции. Здесь врач УЗИ – он же владеет инвазивной процедурой. Акушеры-гинекологи, которые владеют хирургической техникой операции кесарева сечения, потому что в любой момент мы можем пойти на операцию, так как одним из осложнений является и кровотечение, и отслойка, и гипоксия. Всё происходит в условиях операционной, с нами анестезиологи, бригада из детской реанимации. Так за 2015 год экстренно родоразрешились 2 пациентки во время процедуры.

- Как проходит сам процесс внутриутробного переливания крови?

- Под контролем всей бригады врачей, здесь и анестезиолог, и операционная сестра. Через переднюю брюшную стенку, под контролем УЗИ под местной анестезией, пунктируется пупочная вена. Мы берем 1 мл крови, проводится развернутый анализ крови в течение 3-5 минут. По определенной формуле делается расчет в зависимости от срока беременности, массы плода, гемоглобина и гематокрита плода и переливаемой крови, проводится расчет количества крови, которое нужно перелить плоду в данный момент. Вводится 0(I) группа Ph(-) отрицательная – эритроцитарная масса, обогащённая лейкоцитами и тромбоцитами. Вводится кровь очень медленно в расчете 1 мл в минуту, не менее 30 мл. По окончанию переливания необходимого количества, производится контрольный забор крови плода для определения посттрансфузионного гематокрита и оценки эффективности процедуры.

Внутриутробные заменные переливания крови могут проводиться неоднократно до 34 недель беременности, после этого решается вопрос о родоразрешении. Такая процедура дает возможность продлить беременность на три недели как минимум. После этого пациентка находится под пристальным наблюдением врачей. Выживаемость плодов, перенесших внутриутробное переливание крови, составляет более 80% по России.

- Какая статистика первого года по заменному внутриутробному переливанию крови?

- Статистика наша для первого года неплохая. Потому что мы получили здоровых детей, пусть и недоношенных.Практически все мамы прошли через операцию кесарева сечения, дети были минимальное время в условиях детской реанимации, от одних до трех суток, в двух случаях они не потребовали заменного внутриутробного переливания после рождения. Выписались они без грубых неврологических нарушений, т.е, практически здоровые, и основной диагноз у них был просто недоношенность. Я считаю, что это относительно благоприятный вариант для начала наших новых возможностей.

- А на каком сроке необходимо прибегнуть к этой манипуляции и как обстоят дела потом с беременностью?

Срок переливания у каждой пациентки разный. Зависит всё от анамнеза женщины. Самое раннее переливание мы сделали с 22 недель беременности. Самое позднее первое переливание у нас было на сроке 28 недель и женщина родоразрешилась в 34 недели, она родила сама. Было три манипуляции на сроке 22-23 недели. Две пациентки из них получили трехкратное заменное переливание. В принципе, так мы и стараемся делать, подвести женщину к оптимальному сроку, единственное, что одна пациентка вступила в роды после трехкратного заменного переливания крови в 30-31 неделе, но это никак не повлияло на ребенка. Это была пациентка, которой сделали первой заменное переливание крови в нашем Центре. Появился абсолютно здоровый малыш. Они уже  сняты с учета, но мама постоянно на связи, они приезжают к нам наблюдаться.

 Первое переливание прошло в марте 2015 года, а самое последнее переливание прошло в декабре 2015 года. В этом году еще не было подобных манипуляций, потому что еще не было таких пациентов.

- Какие перспективы у нас на будущее?

- В перспективе делать больше подобных процедур. Если они есть, то брать всё на себя. Так же, планируем привлекать специалистов со стороны, для обучения и выезжать самим, в крупные центры и на рабочем месте посмотреть, как проводятся подобные манипуляции у них. Методику мы знаем, технику выполняем, но дополнительный опыт лишним не будет. Потому что везде работа приходит немного по-разному. Ведь необходимо больше навыков, чтобы специалисты были взаимозаменяемые. А в будущем планируется создать ассоциацию фетальной хирургии в России, где бы те центры, которые занимаются непосредственно фетальной хирургией, могли между собой связываться, и, может быть, какие-то моменты между собой обговаривать и принимать участие в разных клинических случаях в других центрах – это тоже очень важно.

Дополнительная информация в пресс-службе Красноярского краевого клинического центра охраны материнства и детства тел.: (391) 222-02-62 доб. 666, +7 (923) 310-03-95  Дарья Гончаровская.  Сайт: http://pericentr.ru