Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — опаснейшая патология, при которой происходит закупорка лёгочной артерии или её ветвей тромбами. У пациента развиваются приступы удушья, головокружение, падение артериального давления, потеря сознания, нарушение сердечного ритма, боль в грудной клетке. Если пострадавшему быстро не оказать помощь, он может погибнуть. Если пациента удается спасти, но классические методы лечения оказываются малоэффективны, то у таких пациентов практически гарантированно возникают тяжелые, необратимые последствия в сердце. ТЭЛА является третьей по распространенности причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в мире после инсульта и инфаркта. 

Наиболее высок риск образования тромбов у пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей, у курящих и малоподвижных людей, а также у пожилых людей старше 75 лет (по последним данным, у них заболеваемость ТЭЛА регистрируется в 8 раз чаще, чем у пациентов меньшего возраста).

Надежда на спасение есть

До недавнего времени в России практиковался единственный метод лечения острой тромбоэмболии, описанный в действующих клинических рекомендациях, - тромболитическая терапия (ТЛТ) или системный тромболизис - растворение тромба при помощи специального препарата (тромболитика), который постепенно вводится в вену дозатором и распространяется по всей кровеносной системе. А если тромболитик вводится непосредственно в тромб при помощи специальных инструментов в условиях операционной, такой тромболизис называется селективным или суперселективным. Какой метод выбрать, решает мультидисциплинарная бригада врачей, значение имеет состояние пациента, имеющиеся у него противопоказания, уровень специалистов и аппаратуры больницы.

Не так давно в красноярских СМИ врачи Краевой клинической больницы делились опытом разрушения тромба при помощи специального ультразвукового аппарата.

Тем временем в Красноярской межрайонной клинической больнице №20 имени И. С. Берзона уже более года применяется метод механической (катетерной) фрагментации тромбов с селективным и суперселективным тромболизисом под рентген-контролем. Это не менее эффективный рентгенэндоваскулярный метод лечения, которому не требуется дополнительного сложного и дорогостоящего ультразвукового сопровождения. Достаточно стандартных эндоваскулярных инструментов и опытных специалистов.

За полтора года уже 32 жизни пациентов с ТЭЛА были спасены в 20-й больнице при помощи этой методики.

Расскажем подробнее об этом опыте врачей.

Случай из практики: как всё начиналось

Одним из первых пациентов с ТЭЛА, которым специалисты сосудистого центра 20-й больницы провели механическую фрагментацию тромба, стала 18-летняя девушка. Полтора года назад она поступила в приемное отделение с симптомами тромбоэмболии. Еще утром ее выписали из другого стационара после операции на сломанном бедре, а вечером бригада скорой помощи доставила ее в сосудистый центр 20-й больницы в тяжелом состоянии. По инициативе опытного врача-реаниматолога Владимира Викторовича Радионова, катетером Свана-Ганца, который обычно используется для оценки гемодинамики в отделах сердца, под рентген-контролем удалось зайти в легочную артерию и разрушить тромб-наездник, который то перекрывал ток крови полностью, то позволял ей течь, но с затруднением. Девушка открыла глаза и стабилизировалась прямо на операционном столе и в скором времени была выписана из стационара со значительным улучшением.

Ассистирующий ренген-хирург Виталиюс Римо Аугустинайтис в последующем предложил использовать в подобных случаях специализированные рентгенэндоваскулярные инструменты и опыт рентген-хирургов в их использовании, так как подобный метод уже применялся в крупных клиниках мира и был описан в литературе, что значительно улучшило результат операций.

Рассказывает Владимир Викторович Радионов, заведующий отделением анестезиологии и реанимации №1  КМКБ №20 имени И. С. Берзона:

«По имеющимся данным, в России регистрируется от 40 до 180 случаев ТЭЛА на 100 тысяч населения. В Европе и Северной Америке - от 40 до 113. Летальность составляет 10-15% по всем странам. Разброс в статистических данных связан с тем, что прижизненно ТЭЛА диагностируется  только у 7 % пациентов. В 59% случаев ТЭЛА обнаруживается только на секционном исследовании (посмертно — прим. ред.). У более чем 29% внезапно умерших причиной смерти является не коронарная болезнь, а тромбоэмбол.

В 2023 году в сосудистом центре 20-й больницы пролечили 149 пациентов с ТЭЛА как основным диагнозом. В 2024 году таких пациентов было уже 220. Не всем пациентам требуется инвазивное вмешательство, и порой достаточно системного тромболизиса, но наличие рентгенэндоваскулярной службы значительно расширяет наши возможности в сложных клинических случаях».

Рассказывает Виталиюс Римо Аугустинайтис, врач по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения операционного блока сосудистого центра 20-й больницы:

«Когда мы слышим о случаях внезапной смерти, это часто связано с так называемой «молниеносной» или «массивной ТЭЛА». Но если пациента успевают доставить в больницу, шанс на спасение есть. На операционный стол попадают больные с наиболее тяжелой степенью тромбоэмболии: когда наблюдается ярко выраженная одышка, цианоз (посинение) верхней части тела, резкое падение  сатурации, артериального давления, пациент задыхается, ему требуется кислородная поддержка... В этом случае к пациенту может быть применена катетерная фрагментация тромбоэмбола и селективный тромболизис. В сосудистом центре 20-й больницы эта манипуляция выполняется  врачом по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения в специальной операционной под рентген-контролем и ведением-наблюдением опытного реаниматолога».

Что представляет собой операция?

Пациенту еще в отделении реанимации под УЗИ-контролем устанавливается интродьюсер (катетер широкого спектра действия) в яремную, подключичную или бедренную вену. Пациент подается в рентген-операционную, где при помощи инструментов, которые обычно используются для коронарных вмешательств, всего лишь через один прокол, врачи проникают в венозную сеть, в предсердие, проходят через сердце, попадают в легочную артерию, а оттуда в правую, левую, долевые и сегментарные ветви, достигают тромба и разрушают его на фрагменты. Зачем это нужно? Если растворять один большой тромб, это потребует большего времени и большего количества препарата, который в таких объемах может вызвать тяжелые осложнения. Если тромб фрагментировать, то площадь взаимодействия с тромболитиком резко увеличивается, препарат работает быстрее и тромб рассасывается активнее. Поскольку пациенту вводится  контрастное вещество, врач может визуально оценить картину восстановления кровотока на ангиографе. Пациенту буквально на операционном столе становиться заметно лучше. Кровь насыщается достаточным количеством кислорода, жизненные показатели стабилизируются.

Такая операция длится от получаса до двух часов, зависит от сложности доступа к тромбу, количества изгибов сосудистого русла, по которым нужно пройти, объема действий, которые нужно выполнить врачу-оператору. Есть тромбы очень податливые, которые буквально разрушаются на глазах. Есть такие, с которыми приходится изрядно повозиться. Как только удается разрушить тромб, в область тромбоза или непосредственно в тромбомассы вводится тромболитик, который завершает процесс.

Иногда селективный тромболизис совмещают с системным. Еще до операции пациенту вводится препарат системного действия, на его фоне механическая фрагментация идет эффективнее, а селективный тромболизис в точке тромбоза усиливает эффект.

на рентген-снимке слева - массивный тромб в левой легочной артерии, справа — частичное разрушение тромба и восстановление кровотока.

«Важно отметить, что метод, который мы стали использовать, позволяет точно убедиться в отсутствии оставшихся закупоренных сосудов после процедуры, чего нельзя сказать о классическом системном тромболизисе, после которого результат непосредственно в сосудах остается неизвестным, несмотря на возможное улучшение состояния. Когда сосуды остаются закупоренными, высок риск возникновения посттромбоэмболической хронической легочной гипертензии, которая, в свою очередь, приводит к необратимым изменениям правых отделов сердца, инвалидизации, а также снижает качество и продолжительность жизни пациента, - поясняет доктор Аугустинайтис. - Пациенты с ТЭЛА зачастую имеют большой список противопоказаний для системной тромболитической терапии, а противопоказаний для механического воздействия на тромб может и не быть. У врача появляется дополнительный шанс на спасение пациента».

Рассказывает Глеб Александрович Кокора, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации №1 КМКБ №20 имени И. С. Берзона:

«Несмотря на эффективность ТЛТ к ней есть свои противопоказания, например, перенесенный в течение предыдущих 6 месяцев геморрагический или ишемический инсульт, опухоль ЦНС, операция или травма черепа в предыдущие 3 недели, желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца и другие.

Лечение ТЭЛА в последнее время стало более эффективным благодаря доступности локального  тромболизиса, механических устройств для удаления тромбов, устройств для гемодинамической поддержки. По всей стране созданы многопрофильные бригады по лечению ТЭЛА.

Многие зарубежные авторы сходятся во мнении, что системный тромболизис подходит для стационаров, где нет возможности применить рентгенэндоваскулярные методики. Нам повезло, что у 20-й больницы есть своя сильная рентгенэндоваскулярная служба, которая активно развивается, и пациенты с ТЭЛА могут получать помощь наших рентген-хирургов.

Рентгенэндоваскулярные методы лечения при ТЭЛА (катетерная фрагментация тромбов, аспирационная и ротационная тромбэктомия) применяются у пациентов с высоким риском кровотечения, когда тромболизис противопоказан или его проведение не привело к улучшению клинического состояния пациента и нормализации показателей гемодинамики».

ТЭЛА маскируется

В 2024 году через реанимационное отделение 20-й больницы прошло 27 пациентов с массивными ТЭЛА. Самому молодому пациенту 46 лет, самому старшему — 84. Из 27 пациентов 21 (77,7%) - это больные с явлением кардиопульмонального шока (с риском остановки сердца и прекращения самопроизвольного дыхания). Больные поступают в тяжелом состоянии, это так называемые коморбидные пациенты (имеющие два и более хронических заболеваний, усугубляющих действие друг друга, например, сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертония  пр.), у которых ТЭЛА маскируется под другие заболевания: пневмония, сердечная недостаточность, отек легких... 

Всем больным была проведена тщательная диагностика, ангиопульмонография (исследование состояния легочных артерий) с тромболизисом и механической фрагментацией тромбов с помощью катетеров. Врачам удалось добиться того, что из 27 больных 25 были спасены, переведены из реанимации в кардиологическое отделение, а потом выписаны с улучшением.

на рентген снимке слева — тромб перекрыл часть кровеносного русла правой легочной артерии, справа — кровоток восстановлен, остатки разрушенного тромба будут растворены тромболитиком.

на рентген-снимках — 3 этапа разрушения и растворения массивного тромба.

«Опыт показывает, что катетерный тромболизис по своей эффективности не уступает ультразвуковому. В стационаре, когда под рукой нет специального ультразвукового оборудования, механическая фрагментация дает пациентам большой шанс на жизнь. Уже в приемный покой может быть вызван реаниматолог противошоковой палаты, пациента обследуют, в кратчайшие сроки выявляется или подтверждается диагноз ТЭЛА, реаниматолог связывается с оперблоком рентген-хирургии и на помощь приходят врачи по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения», - отмечает доктор Кокора.

Случай из практики: остановка сердца

Вот один из самых серьезных случаев. Пациент 54 лет поступил накануне нового года в очень тяжелом состоянии, по данным диагностики имел массивные тромбы как в левой, так и в правой легочных артериях. Доставлен в рентген-операционную, пережил кратковременную (в течение трех минут) остановку сердца. Реаниматологи смогли восстановить сердечный ритм и самостоятельное дыхание. С учетом состояния принято решение выполнить механическую фрагментацию тромба и только селективный тромболизис. После восстановления кровотока пациент сразу на операционном столе почувствовал себя легче, показатели гемодинамики, ритма и сатурации стабилизировались. Через несколько дней он был переведен в кардиологическое отделение. 

Можем помогать и помогаем

Врачи сосудистого центра 20-й больницы считают перспективным лечение большинства массивных и субмассивных ТЭЛА рентгенэндоваскулярным методом, если для этого нет явно выраженных противопоказаний.

«Хотя у нас и нет ультразвуковой аппарата для удаления тромбов, но при помощи методов рентгенэндоваскулярного лечения мы можем помогать нашим пациентам. Как сказал Конфуций, счастлив не тот, кто имеет все лучшее, а тот, кто извлекает все лучшее из того, что имеет», - резюмировал реаниматолог Кокора.

Добавим, что опыт лечения ТЭЛА, который наработали реаниматологи и рентген-хирурги сосудистого центра 20-й больницы, будет представлен на межрегиональной кардиологической конференции в апреле 2025 года.

Снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и последствий перенесенного заболевания является одной из ключевых задач национального проекта РФ «Продолжительная и активная жизнь».

Пресс-служба КМКБ №20 имени И. С. Берзона, т. 226-76-80.